一、参保缴费政策

参保缴费对象

原则上具有我县城乡居民户籍或取得我县居住证，未参加职工医保的人员均可参加户籍地或长期居住地的居民医保。

 缴费标准

2023年（2024年度）城乡居民医保筹资标准为1020元。财政补助标准：每人每年640元。个人缴费标准：全省城乡居民医保个人缴费每人每年380元。

 参保资助政策

  全额资助：特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）给予380元全额资助，个人不缴费；

  差额资助：低保对象、过度期内的返贫致贫人员每人每年资助200元，个人缴纳180元；乡村振兴部门认定的三类户（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）由各级财政每人每年资助250元，个人缴纳剩余130元（差额资助人员个人缴费只需缴纳资助后剩余部分费用。）。

  对农村原计划生育家庭（独生子女户、双女户）的父母及18周岁以下的子女，执行每人每年资助40元（此类人群个人先缴纳380元，随后由卫健局落实个人补助金额。）。

 资助参保对象身份认定时间

   2024年度资助参保对象身份认定时间截至2023年12月31日。

城乡居民医保参保补缴期

  2024年1月1日至2024年6月30日，待遇享受期为参保缴费后次月起。

新生儿参保缴费政策

  新生儿出生90天内由监护人为新生儿缴纳出生当年医疗保险费，待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日，未在90天内缴费，待遇享受期为出生当年缴费后的次月至12月31日；新生儿出生日期距离出生当年12月31日不足90天，监护人根据医保待遇享受时间，在新生儿出生90天内可选择缴纳出生当年的医疗保险费，也可选择缴纳出生次年的医疗保险费，未在90天内缴纳相应年度医疗保险费，不能享受对应年度医保待遇。

二、城乡居民待遇政策

  普通门诊统筹政策

 指参保人员日常发生的、病程在两周左右的常见病、多发病在门诊就诊治疗的疾病。

医疗机构

（统筹区

域内）

年度

最高

支付

限额

基本

医疗

保险

支付

个人

支付

报销范围

备注

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

150

元

60%

40%

在统筹区域内的定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）门诊产生的政策范围内费用可纳入门诊统筹支付。

参保患者在统筹区域内门诊统筹定点医疗机构就医的，持身份证或社保卡（14周岁以下儿童的提供户口本复印件）直接进行报销。

定点村卫生室（社区卫生服务站）

70%

30%

 “两病”门诊用药政策

 “两病”门诊用药报销标准：一个参保年度内，参保人在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、定点村卫生室（社区卫生服务站）发生的政策范围内“两病”门诊药品费用按50％比例报销，年度无起付线，年度最高限额分别为高血压病360元、糖尿病300元（同时享受两种病待遇的患者，年度封顶线以最高病种限额为准。）。

 中医门诊五种病待遇政策

  中医特色门诊：指定点医疗机构门诊使用中医适宜技术治疗中医门诊病种产生的诊疗服务。

中医疾病

名称

医保年度

支付限额（元）

基本医

疗保险

支付

个人

支付

报销项目

（统筹区

域内）

备注

颈椎病

2200元

60%

40%

中医适宜技术（中医适宜技术应该从《陕西省医疗服务项目价格》）“中医及民族医诊疗类”项目中选择）

不设起付线，设置年度医保最高支付限额，单次支付不超过年度最高限额的50％，超过限额部分由参保人承担；中医门诊病种医保支付金额纳入年度统筹基金支付限额。

中风病

2100元

肩周炎

1600元

面瘫

1400元

腰痛（气滞血瘀证）

560元

门诊慢特病政策 

  城乡居民门诊慢特病：参保人患有需要长期在门诊治疗用药的，符合门诊慢特病鉴定标准，相关门诊费用纳入城乡居民医保基金支付管理。

  申请所需资料：参保人身份证（社保卡）、近两年内住院病例（无住院病例的可提供两次以上门诊病例）、诊断证明、相关检查、化验报告复印件等相关资料。

  申请程序：符合门诊慢特病病种的参保患者（委托人）携带申请资料到白水县医院、白水县中医院、白水宏会医院、白水济民医院、白水康宁精神病院（统称门诊慢特病定点医疗机构）门诊慢特病窗口递交资料，由门诊慢特病定点医疗机构填写《门诊慢特病申请认定表》、组织专家鉴定，初审通过录入医保信息系统，并登记造册报县医保经办中心居民慢性病股复审，复审合格后返鉴定机构下发《陕西省基本医疗保险门诊慢特病申请认定表》。

  城乡居民门诊慢特病待遇期限：审批通过患者待遇支付实行年度参保、年度享受，以自然年度为待遇周期；参保人取得门诊慢特病身份后次月开始享受待遇，期限为两个参保年度，期满需要续签的，在待遇期结束前一月内携带身份证（社保卡）复印件、原慢特病审批表到门诊慢特病定点医疗机构办理续签手续。

  慢特病病种封顶线如何计算：参保人取得门诊慢特病身份后次月开始享受待遇，初次认定门诊慢特病身份年度的最高支付限额为该病种年度最高支付限额月平均值乘以剩余月份数取整确定（如：高血压4月起享受待遇，初次年度支付限额为5000÷12x9＝3749.99元）。

  参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，只计一次起付标准，年度最高支付限额按照通过病种的第一个病种限额＋第二个病种的1／2限额＋第三病种的1／4限额，依次类推。多病种最高支付限额按照从高到低排序确定。

  门诊慢特病费用报销：已开通直接报销的定点医院就诊：参保患者持《门诊慢特病申请认定表》复印件、门诊发票、处方、涉及检查化验提供检查化验报告单等资料在就医定点医院直接结算报销；直接报销的定点药店购药：持《门诊慢特病申请认定表》复印件、二级及以上定点医院开具的处方在药店直接结算报销。

城乡居民慢特病直接报销药店信息如下

序号

名称

地址

1

白水县众康大药房

白水县四马路教育局门

口东邻

2

陕西瑞鹤医药有限公司

白水县东风路中段路北

3

白水县康盛医药有限责任公司

白水县行政中心楼下

4

白水县众信大药房有限责任公司

林皋街道东段路北

5

渭南众友健康恒振德医药连锁有

限公司白水大华药店

白水县二马路中段路北

6

白水县永锋医药有限公司

尧禾街道中段

未直接报销的定点医药机构就诊或购药：可持《门诊慢特病申请认定表》复印件、银行卡复印件、发票、处方（药店购药为二级及以上定点医院开具的处方）、门诊费用清单、涉及检查化验提供检查化验报告单等相关资料到白水县行政服务大厅医保窗口进行报销。

城乡居民门诊慢特病病种及待遇标准

病种名称

起付线标

准

支付比例

年度最高支付限额

高脂血症；慢性心力衰竭；心脏瓣膜病

300元

70%

3000元

中枢神经系统脱髓鞘疾病

300元

70%

3600元

银屑病；股骨头坏死

300元

70%

4000元

高血压；糖尿病；甲状腺功能异常；癫痫；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘；风湿性心脏病；心肌病；系统性硬化症；重症肌无力

300元

70%

5000元

免疫性血小板减少症

300元

70%

6000元

特发性肺间质纤维化；冠心病；肺源性心脏病；病毒性肝炎；肾病综合征；慢性肾炎；慢性肾小球肾炎；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；慢性骨髓炎；帕金森病；运动神经元病；肝豆状核变性

300元

70%

8000元

脑血管病后遗症（脑卒中后遗症）；肝硬化失代偿期；慢性肾功能不全失代偿期

300元

70%

10000元

儿童苯丙酮尿症；四氢生物蝶呤缺乏症；白血病门诊治疗；慢性粒细胞白血病；儿童白血病；脑瘫；生长激素缺乏症；系统性红斑狼疮

300元

70%

20000元

再生障碍性贫血

300元

70%

30000元

恶性肿瘤门诊治疗；器官移植抗排异治疗

300元

75%

20000元

精神病；血友病

300元

70%

50000元

肺结核活动期

300元

80%

8000元

耐药性结核病；透析（含血液透析、腹膜透析）

300元

80%

70000元

氟骨病；大骨节病；克山病

无

70%

700元、500

元、1500元

不纳入门诊慢特病支付范围的费用：①中断参保期间产生的门诊医药费用；②患病住院期间产生的门诊医药费用；③在非定点医院和药店就医产生的医药费用；④不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的门诊医药费、治疗费、化验费和检查费；⑤超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用；⑥基本医疗保险规定的不予支付范围的医药费用。

 门诊特殊药品政策

特殊药品政策：特殊药品费用由个人先行自付15％，剩余85％纳入统筹基金支付范围。城乡居民基本医疗保险支付比例为60％。

城乡居民住院待遇政策

医疗机构等级

起付标准（元）

报销比例（％）

基本医保最高支付限额（万元）

大病最高支付限额（万元）

渭南

市内

渭南市

外省内

省外

省内（含市内）

省外

乡镇卫生院社区卫生服务中心

200元

500元

500元

90%

90%

13万元

30万元

一级

200元

500元

500元

二级

500元

1000元

1000元

80%

80%

三级

1000元

2500元

2500元

65%

65%

三特

3000元

3000元

备注：统筹区域内非规范转诊的支付比例下调10％；统筹区域外非规范转诊支付比例下调20％。

 跨省异地转诊备案政策

跨省异地就医备案人员范围及办理地点：参保人需长期在参保统筹区以外工作、居住、生活的跨省异地长期居住人员；因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。参保人（委托人）可通过国家医保APP、陕西医保服务平台APP等渠道进行线上跨省备案；也可持身份证或社保卡、务工单位开具的务工证明等相关资料到县行政服务中心医保窗口进行线下办理异地备案。

可电话转诊备案的情况：①对急危重症、精神类疾病、术后复诊、重大传染病、恶性肿瘤、孕产妇、急性感染性疾病等特殊情况的患者及政策规定的其他需要定点收住的患者。②65周岁以上老年人、5周岁以下儿童以及医保异地备案人员。③因某一种疾病须间隔多次住院治疗（如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等）直接选择原就诊定点医疗机构进行住院治疗的患者。备案电话0913-3369606

生育报销政策：符合国家计划生育政策规定的，参保人住院正常分娩、剖宫产（限产科建设达标定点医疗机构）所产生的政策范围内医疗费用，实行定额支付政策，正常分娩、剖宫产每例定补1500元、3000元。双胎及多胎分娩的，每增加一胎基金支付限额增加30％。

三、大病保险政策

大病保险在基本医疗保险筹资标准内，个人不单独缴费。大病保险报销是一个自然年度内在基本医保报销后，政策范围内自付费用达到起付标准按照下面政策报销。

享受人群

起付线

分段

支付

比例

年度

限额

备注

经基本医保报销后，政策范围内的自付费用达到规定起付标准的参保人群。

10000

元

1万（含）-3万

60%

30万

1．特殊人群起付线5000元，分段支付比例比一般参保群众提高5％，年度无封顶线。2．基本医疗保险起付标准不纳入大病保险报销范围；3．未规范转诊就医，统筹区内报销比例下降10％，统筹区外报销比例下降20％。

3万（含）-10万

70%

10万（含）以上

80%

四、医疗救助政策

救助对象范围

参保人医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别分类救助。

救助对象类别

 一类救助对象：特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）。二类救助对象：低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）。

三类救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过当地1.5倍最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障财产条件的重病患者（以下称因病致贫重病患者）。

医疗救助标准

 1．资助参保：在城乡居民基本医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金。

2．门诊及住院基本医疗救助

救助范围：用药、医用耗材、诊疗项目等，按照基本医疗保险支付范围相关规定执行。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构住院发生的政策范围内费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的政策范围内费用。

未按分级诊疗政策逐级转诊的医疗费用，不纳入医疗救助范围。具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。

救助比例：救助对象在定点医药机构发生的政策范围内医药费用经基本医保、大病保险报销后剩余部分，按照以下标准给予救助：

救助对象类别

起付线（元）

救助比例

最高支付限

额

备注

特困、孤儿（含事实无人抚养儿童）

无

100%

无

医疗费用救助采取门诊救助、住院救助相结合的方式进行。门诊、住院以及倾斜救助等各类救助支出共用一个年度救助限额

低保

无

70%

8万

低保边缘家庭成员、易返贫致贫人员（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）

2600元

70%

8万

因病致贫

6400元

60%

5万

注意：医疗救助基金支付的与基本医保、大病保险支付范围有效衔接，基本医保不予支付的，医疗救助也不予支付。

3、倾斜救助

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担医疗费用（含申请之日前自然年度内的政策范围内费用，不含跨省、跨年度情况）超过10000元（城乡居民大病保险起付线）以上部分，按程序申请通过后，按照身份对应救助比例给予倾斜救助。

一类救助对象中的特困人员按照三重制度规定支付后仍有不足的，由救助供养经费在控费标准（由当地人民政府根据财政状况确定的救助标准）以内予以支持，控费标准以外费用可通过临时救助、慈善救助等酌情予以解决。孤儿（含事实无人抚养儿童）按照三重制度规定支付后仍有不足的，按照有关规定执行。二类、三类救助对象按照对应身份的救助比例实施倾斜救助。

医疗救助待遇享受

  “一站式”救助：一类救助对象和二类救助对象本人持有效身份证或医保电子凭证或社保卡，在我市定点医药机构就医，定点医药机构为救助对象实行“一站式”即时结算。

  医后救助：无法实施“一站式”即时结算的救助对象，持相关证件和必要材料到白水县行政服务中心医保窗口线下办理救助。

  倾斜救助及因病致贫申请程序

  二类救助对象申请倾斜救助和三类救助对象申请救助时，持相关证件和必要材料到户籍所在地镇（办）提出书面申请，如实填写医疗救助申请审批表，并提供居民（职工）医保、大病保险报销结算单（原件）、定点医药机构发票、户口簿复印件，身份证复印件等资料，经审核并